Perihal : Permohonan Izin Sidenreng Rappang, 23
Februari 2017
Kepada
Yth.
Kepala Lembaga
Pemasyarakatan Kelas II B Sidenreng
Rappang
Di-
Sidenreng
Rappang
Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah benar Saudara (Kakak) dari
Narapidana :
Nama :
Umur :
Terpidana/
Kasus :
Yang
sedang menjalani pidana pada lembaga Pemasyarakatan Kelas II B Sidenreng Rappang
di Sidenreng Rappang yang Bapak pimpin, dengan ini mengajukan permohonan agar
kepada Narapidana tersebut diberikan izin selama 1 Hari (Satu) Hari terhitung
mulai tanggal 23 Februari 2017 s/d tanggal 24 Februari 2017 untuk MENGUNJUNGI
KELUARGA (ORANG TUA/BAPAK).
Apabila Permohonan ini dikabulkan
kami sanggup mentaati segala ketentuan yang diwajibkan kepada kami serta
sanggup untuk mengawasi/ menanggung biaya dan bila terjadi kecelakaan selama
menjalani izin kami dari pihak keluarga akan bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap NAPI tersebut dan tidak melarikan diri atau melakukan hal-hal yang
tercela dan mampu membawa kembali ke lembaga pemasyarakatan Kelas II B
Sidenreng Rappang di Sidenreng Rappang tepat pada waktunya. Selain itu kami
bersedia pula dituntut di depan pengadilan menurut peraturan yang berlaku
dikemudian hari jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan tersebut.
Atas terkabulnya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
PEMOHON
.................................
