Surat Permohonan Izin Pindah Narapidana
Perihal
: Mohon Izin Pindah Narapidana Mamuju, 19 April 2017
Kepada
Yth.
Bapak
Kepala Rumah Tahanan Negara
Kelas
IIB Mamuju
di-
Mamuju
Saya
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Tempat/Tgl
Lahir :
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Memohon
kehadapan Bapak Sudi Kiranya dapat memberi izin Pindah Suami saya yang sekarang
menjalani sisa pidananya di Rumah Tahanan Negara Kelas IIB Mamuju di bawah
pimpinan Bapak ke Lapas Kelas IIB Parepare.
Adapun
Narapidana Tersebut A. n. :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Hukuman :
No
Register :
expirasi
:
Sebagai
Bahan Pertimbangan Bapak :
1.
Yang bersangkutan akan tetap mematuhi segala peraturan yang berlaku.
2.
Yang bersangkutan tidak akan melarikan diri selama yang bersangkutan menjalani
pidana.
3.
Kami yang berdomisili di ....................................................... yang sangat jauh
jaraknya dengan Rumah Tahanan Negara Klas IIB Mamuju.
4.
Jika yang bersangkutan dapat menjalani sisa pidana di Lapas Klas IIB Parepare
kami dapat mengunjungi untuk membantu mendekatinya dengan tidak memakai biaya
Transportasi yang cukup besar.
5.
Segala biaya yang timbul dengan pemindahan ini sepenuhnya tanggung jawab kami.
Demikian
permohonan ini kami buat dengan pengharapan dapat terkabul hendaknya, dan atas
bantuan Bapak saya ucapkan banyak terima kasih.
Pemohon
. ...........................
