Surat
Penjaminan Penangguhan Penahan
Kepada
Yth.
Kapolresta
Pare-pare
Cq.
Kasat Reskrim Polresta Pare-pare
Di-
Parepare
Perihal:
Surat Jaminan Penangguhan/Pengalihan Penahanan
Yang
bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama :
No.
KTP :
Tempat/Tanggal
Lahir:
Alamat :
Bertindak
selaku (isi kedudukan dan hubungan dengan orang yang ditahan), dengan ini
menyatakan bersedia sebagai penjamin dalam permohonan penangguhan/pengalihan
penahanan untuk dan atas nama :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Kewarganegaraan :
Bahwa
saya telah membaca dan mengerti ketentuan pasal 31 KUHAP. Maka selaku penjamin
saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;
“
SAYA SEPENUHNYA MENJAMIN (isi kedudukan dan hubungan dengan orang yang ditahan)
SAYA (nama yang dijamin) “
Yang
menjadi tersangka dalam tindak pidana Kapolresta Pare-pare Cq. Kasat Reskrim
Polresta Parepare di Pare-pare, yang saat ini berada dalam status penahanan
oleh Polresta Pare-pare, dengan ini saya menjamin bahwa “ (nama yang dijamin) “
tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
a.
Tidak akan melarikan diri.
b.
Tidak merusak atau menghilangkan barang bukti.
c.
Tidak mengulangi tindak pidana.
d.
Tidak mempersulit jalannya penuntutan atau pemeriksaan di sidang pengadilan, serta
sanggup dan bersedia untuk menghadiri pemeriksaan di Pengadilan Negeri
Parepare.
Demikian
pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa
ada paksaan dari pihak mana pun.
Parepare, 02 Mei 2017
Yang
Menyatakan Penjaminan
(isi
nama orang yang menjamin)
